Réunion du club Hippocrate autour du thème de l’assurance maladie

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Hippocrate est un club de réflexion parlementaire sur l’économie de la santé.
Il a été créé par Jean-Pierre DOOR, député du Loiret, et Gérard BAPT, député de la Haute-Garonne. Ce Club réunit ses 52 parlementaires toutes les 6 semaines au moment du déjeuner pour auditionner deux invités-experts.

La direction scientifique est assurée par le collège des économistes de la santé dont le but est d’apporter un éclairage pour les décisions dans le domaine de la santé grâce aux outils et concepts propre à l’économie.

Dix séances sont prévues pour cette année 2010. Au cours de ces réunions un universitaire et un dirigeant du secteur de la santé exposent successivement leurs points de vue puis répondent aux questions des parlementaires

La première réunion a eu lieu le 27Janvier 2010 l’objet de cette réunion portait sur l’assurance maladie :

« Quelle évolution du modèle de l’assurance-maladie ? » « Assurance-maladie : le modèle de 45 est-il mort ? » « Quelle assurance-maladie pour demain ? »

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Intervention de Claude Le Pen, président du CES

Lors de cette première session, un historique de l’évolution de l’assurance maladie a été dressé. Le modèle crée en 1945 a beaucoup évolué et s’est inspiré d’autres systèmes de santé. Cependant si la lettre a changé, il a gardé son esprit d’origine fondée sur une logique assurantielle et mutualiste privilégiant la redistribution horizontale c’est-à-dire basée sur une solidarité où les bien-portants payent aussi pour les malades à la redistribution verticale où les plus aisés payent pour les plus démunis.

Dans son modèle initiale, loin de sa réputation, l’assurance-maladie de 1945 était inégalitaire car elle ne couvrait pas les non-salariés ; corporatiste avec le maintien des
régimes spéciaux et leurs prestations spécifiques ; régressive par l’effet du plafonnement de la base des cotisations et elle laissait à la charge de l’assuré une part importante des dépenses, voire l’intégralité de ces dernières dans le cas des longues maladies (plus de 3 ans).

Loin d’être parfaite au départ, l’assurance maladie n’a cessé de se développer quantitativement et qualitativement. La part de la population couverte était de 70% en 1945 puis, 98,4% de la population en 1978. En 1955 a été supprimé la durée limité de la prise en charge des maladies chroniques et 1986 a vu apparaître le régime des ALD (Affections Longue Durée).
A partir des années 1980, 80% des frais médicaux sont pris en charge. Cependant le ralentissement économique a conduit en 1990 à penser une politique de maîtrise effective durable des dépenses. Pour ce faire le système de santé a été rapproché du modèle Beveridgien qui est une philosophie d’assistance consistant à offrir à tous les citoyens un accès gratuit aux soins de base financés par l’impôt, avec un modèle de redistribution verticale entre riches et pauvres.
Nous arrivons donc sur un système mixte associant des formes institutionnelles inspirées de Beveridge à la redistribution horizontale.

Une des évolutions possible serait de reprendre en partie la redistribution verticale diminuant les prestations prises en charge pour les plus aisés sans toucher aux autres. Ce modèle offrirait des avantages économiques.

Trois grands chantiers sont en cours pour la transformation structurale du système de santé français.
La création des ARS (Agence Régionale de Santé) devrait logiquement conduire à penser à celle d’une Agence Nationale de Santé, car les ARS se retrouvent sans réels moyens et contraints à jouer le rôle de « payeur aveugle ».
Pour répondre à l’inégale répartition des médecins sur le territoire, le directeur de l’ARS sera en droit de proposer aux médecins libéraux des « contrats de solidarité » par lesquels ils s’engageront à répondre aux besoins locaux. Le secteur II dit à honoraire libre, risque d’être à terme supprimé.
Enfin, la difficile question du déficit de plus de 30 milliards d’euros ne sera pas résolue par un retour à la croissance. En dépit d’un refus de baisse des prestations ou d’augmentation des prélèvements obligatoires, il est probable que la contribution sociale généralisée devra être majorée d’un point.

> lire la totalité de l’intervention

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Intervention de Frédéric van Roekeghem, directeur de la CNAMTS

Il est nécessaire de poser la question de la viabilité financière du régime obligatoire. Les dépenses de santé croissent plus rapidement que le PIB. De plus on constate une proportion croissante de la prise en charge des pathologies lourdes. Cela nous conduit à un conflit entre un haut niveau de protection et la difficulté d’augmenter les contributions.

La question de la concurrence doit également être abordée. Aucune concurrence conduit à une faible productivité, ce qui n’encourage pas l’investissement dans de nouvelles techniques médicales. Cependant une concurrence généralisée a des conséquences désastreuses dans le domaine de la santé.

Il faut également approfondir la réflexion sur les Objectifs Nationaux des Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM). Si celui-ci s’avère insuffisant, la classe moyenne risquerait d’en supporter le coût car la concentration des dépenses sur les pathologies lourdes transformerait le système obligatoire en réassurance du risque lourd. En revanche, si l’ONDAM est trop élevé, se pose la question des ressources nécessaires pour le financer.

> lire le compte rendu de cette intervention


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Cet article a été publié par la Rédaction le


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